Ако отокът в долните крайници не преминава след почивка, най-вероятно става въпрос за състояние, което налага консултация със специалист и адекватна терапия, казва основателката на най-новото заведение за комплексно рехабилитационно лечение на лимфедем LyVesClinic, чийто слоган е „Здравето е състояние на духа”

Доц. д-р Любина Веселинова дм е дипломиран лекар (МУ-София), специалист по физикална и рехабилитационна медицина с над 30-годишен клиничен опит в болничната и в извънболничната медицинска помощ с фокус концептуална медицинска рехабилитация. Пионер в комплексното болнично и извънболнично рехабилитационно лечение на вторични лимфедеми у нас, с 5-годишен позитивен опит, съизмерим с европейските стандарти.

Оказва се, че лимфедемът съвсем не е рядко заболяване, колкото и рядко да се говори за него. Обусловен е на първо място от по-добрата преживяемост след различни оперативни интервенции, включително и при онкологични заболявания, особено тези в малкия таз, областта на аксилата, с дисекция на лимфни възли и пакети. Лимфедеми обаче се развиват и при нетолкова драстични хирургични операции, дори и без тях, обяснява доц. Веселинова, която е дългогодишен клиничен физиотерапевт.

Какви са възможните причини да се развие лимфедем и не като следствие на хирургия? Стените на лимфните съдове нямат еластичност, нито мускулни влакна в интимата си, които да ги предпазват, така че веднъж разширени, не може да се възстановят с покой, упражнения или повече движение. Затова е нужно правилно отношение към тях. Ако не им дадете възможност да функционират нормално, си причинявате страдание. Визирам прекалено дълго стоене на крака например, което натоварва целия съдов комплекс на долния крайник. Ако след покой отокът се е оттеглил, тогава не е страшно. Все пак това не бива да се повтаря често и да трае твърде продължително.
Колкото до лимфедемното състояние, то не преминава от лежане. Понякога преди да стане лимфедем, може да бъде степен на лимфатична задръжка. В началните стадии е обратимо и би могло да бъде повлияно. Добре е това да се знае от застрашените групи. Да не подценяват първоначалната изява или да не разчитат, че е нещо, което ще мине от само себе си. Така че нека не се забавя консултацията, за да може да се предприеме адекватна намеса и подходяща препоръка навреме. Да се спести разгръщането по-нататък на цялата картина, наблюдавана при стари, нелекувани, запуснати случаи на лимфедем. Апелирам към повече самокритичност и самонаблюдение. И към търсене на специализирана консултация по компетентност.

Вие описахте първото проявление на лимфедем, но има ли още нещо, което трябва да знаем за това заболяване? И как изглежда запуснат случай на лимфедем? Като израз само на оперативна травма, лимфедемът е преходен. Но ако се задържи над 2 седмици след смяна на колянна или тазобедрена става например, без да се повлияе, нататък може да последва необходимост от външно дрениране.
Важна особеност на лимфната течност е, че е богата на протеини. Когато тя не се дренира по естествения си път, тези белтъчни молекули се задържат в междуклетъчното пространство. Появява се оток. И с напредването му в по-големи региони и в подкожието, в надлежащата кожа започват да настъпват промени към втвърдяване, в някои случаи и със секреция на лимфа, разязвявания и други различни по вид кожни изменения. Може да се ограничат с епизодична лимфорея – просмукване на лимфна течност през кожата. При подходяща грижа, изразяваща се в подсушаване и добра лична хигиена, може и да не се стигне до разязвяване или до еризипел, т.нар. червен вятър, много опасна стрептококова инфекция. В някои случаи преболедуван еризипел е причина да се развие лимфедем, както и обратното – тази богата на протеини течност да създаде благоприятна среда за развитие на инфекция и еризипелът да бъде насложен върху лимфедемно състояние. Често и рецидивиращо. Задължително, когато се забележи зачервяване и затопляне на кожата, усещане за разпъване, бодеж, да се търси лекар. Лечението трябва да се проведе от дерматолог, инфекционист или съдов хирург и включва антибиотик, дори често инфузионно. А най-драматичното състояние на лимфедем е т.нар. слонска болест (елефантиаза). За съжаление, не са малко случаите, с които се сблъсквам, заради колебания, и то години наред какво да се направи, къде да се отиде…

Има ли начини да се справим поне донякъде сами със заболяването в първоначалния му стадий? Умерено движение с умерено натоварване трябва да си осигуряваме регулярно.

Както движението храни ставата, така мускулната помпа поддържа здрави венозните и лимфните съдове. Така е сигурно, че няма да ги оставим съвсем без тонус и пренатоварени от седяща или стояща позиция.

По време на ковид пандемията с моя екип бяхме подготвили кратко филмче за пациентите какво да правят при по-ограничена мобилност и сред затворени пространства, за да подобрят венозната си помпена функция. С което да увлекат и лимфните съдове в дрениране на хипотетично задържаната течност.

Да допуснем, че сме във фазата, когато отокът не минава от лежане след умора, нито от препоръчаните физически натоварвания. При какъв лекар да търсим помощ? У нас лимфедем се диагностицира от ангиолози и съдови хирурзи. Пациентите с по-добра осведоменост може да посегнат към някое от компресивните облекла – чорапи, клинове, за да изиграят ролята на външно поддържащо средство, което да не допусне отокът да се фиксира или да се разширява неконтролируемо. Доста масажни студиа презентират т.нар. мануален лимфен дренаж (МЛД). Когато се касае за т.нар. уморени крака, за обичайно натоварване, довело до отоци със задръжка и на лимфа, те са ок. Но когато става дума за заболяване и необходимост от потвърждаване на клиничната диагноза, стадиране на лимфедема по регион, степен на развитие, давност и ангажираност и на други структури, визирам най-вече кожата, тогава този популярен МЛД дори може да бъде опасен. При нас като специализирано клинично звено сме изградили програма, съобразена с европейските гайдлайни за лечение на такива състояния, привнасяща и творческия почерк на българската рехабилитационна школа, на която имам привилегията да съм приемник, последовател и участник.

Сигурно първият етап от тази програма е диагностицирането. Да, започва се с екзактен лекарски преглед, с оценка на произхода на лимфедема. Специално за физикалната медицина е важно да се определят ясно и противопоказанията. Особено ако пациентът има основно заболяване.
Като цяло грижата за пациентите с лимфедем у нас е недостатъчна. Отделно обективизацията на тяхното състояние с изключение на доплер сонографията за оценка на състоянието на съдовете, която е рутинна, не е особено адекватна. Измерването на засегнатия крайник със сантиметър е класика, но съдържа субективност. Зависи от това дали в началото и в края измерва един и същи човек, или който е в момента на смяна от рехабилитационния екип. Също така човешката ръка невинаги може да дозира по един и същи начин натиска, в случая опъна на сантиметъра, така че навсякъде в точките, определени да бъдат водещи в стадирането на лимфедема, измерването да бъде екзактно. Постарахме се да преодолеем тези отклонения чрез въвеждане в диагностичния скрининг на съвременен компютризиран апарат за цялостен бодианализ, който използва изкуствен интелект да надгражда обема изследване на база маркираните в процеса на изследване отклонения, с изграждане на 3D образ на тялото на основата на нерентгенов сигнал, което е важно за нашите пациенти.
Освен че снема биопараметри, включително вътреклетъчна хидратация, новост при този апарат е и възможността за допълнителна оценка с ротационна платформа, която освен за обемите на тялото дава представа за обиколки в няколко точки, което по категоричен начин елиминира субективния момент в снемането им и служи за проследяване в хода на лечението на прогресията или регресията на отока. Този апарат последно поколение може да измери и обема на движение в раменната става в двете равнини на движение, което придава обективност в оценката особено при жени след операция от рак на гърдата. Често те дори не осъзнават, че имат ограничено движение в раменната става и едва на 3D реконструирания образ в края на изследването забелязват реалната степен на изява на лимфедем в горния крайник.
Особено се радвам, че можахме да осигурим и разполагаме и с уред за измерване на кожната плътност – друг съществен за оценката на стадия на лимфедема обективизиращ метод, даващ ни представа за началния подход, който да изберем, до каква степен и с какъв темп повлияваме в хода на лечението кожното засягане, настъпилата кожна фиброза, която при лимфедем не е необичайна, но не трябва да се допуска.

С какви още възможности разполага ЛайВс Клиник? Бих искала оборудването на ЛайВс Клиник да бъде възприемано като концептуално. Независимо от заболяването, по повод на което ще се обърне към нас пациентът, е важно да имаме правилното решение не само като разнообразие на съвременна медицинска апаратура, но и като методика, базирана на класиката или съчетана с нея. Визирам възможността да провеждаме и хидромасаж, нещо, което на много малко места е осигурено с изключение на балнеологичните лечебни заведения. Разполагаме с рядко срещани в масовата практика вана за целотелесен хидромасаж, четирикамерни вани за вихров масаж. Те са подкрепа към цялостната програма за терапия на лимфедем, която се стараем да осигурим и да проведем за нашите пациенти. Хубавото е, че целенасочено по този начин можем да повлияем без намесата на преформиран (електрически) фактор, често противопоказен за пациента. В някои от случаите може да се включи и роботизиран апарат за пасивно раздвижване на долните крайници, с който също разполагаме. Друг интересен и уникален аспект на практиката е осигуреността и с натурални физикални средства като лечебна кал, парафинови компреси.
Оборудването, касаещо класическите методи и средства, също е налично в центъра – клетката на Рош, приспособленията за пулитерапия, шведска стена за комбинирани и дозирани натоварвания, електро- и магнитни полета, светлолечебни методики…

И всичко това в комплекс води ли до пълно излекуване на лимфедем? Ние оценяваме възможността за спонтанен редренаж, когато го подпомогнем с външни физикални фактори. Това е най-доброто, което може да се случи. Всичко драстично привнесено може допълнително да травмира. Възможно е, ако не е избран правилният момент или не е снет точният специфичен рехабилитационен потенциал при хора с лимфедем, иначе чудесни средства като прийоми от мануалния или апаратния лимфен дренаж (т.нар. от пациентите ботуши или помпи) да не сработят или дори да навредят.
Стандартът е да се движим по класиката – деконгестия с използване на медицински компресионни бандажи, селективни упражнения… Най-често компресивните превръзки се съчетават с кинезитерапия – методики с уреди, апаратен лимфен дренаж и всичко останало, свързано с поддържане на кожата и мобилността на ставите. Понякога тази фаза може да изиска по-продължително време, преди да започнем по-разширена рехабилитационна програма. Заради отока понякога може да се появи страдание на периферните нерви. Така че, ако няма противопоказания, може да дойдат в съображение и т.нар. преформирани физикални фактори. Като цяло на тази на пръв поглед „плашеща“ патология може да се придаде клинична кротост и предвидимост, но да не се забравя, че това коварно може да се промени, ако подценим провокативните фактори, системността на лечението и значението на самия пациент като фактор в контрола на състоянието си.

Източник: Списание “D!VA”